第4号様式(第12条第1項)

市原市立中央図書館資料寄贈・寄託申込書

　　年　　月　　日

　　(あて先)市原市教育委員会

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　
(職業)　　　　　　　　　

　市原市立中央図書館に下記図書館資料を(寄贈・寄託)したく市原市立中央図書館管理運営規則第12条第1項の規定により申し込みます。

記

№	著者
(出版者)	書名	数量	発行所
(出版社)	発行年
(出版年)	価格	備考	
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